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【案情簡介】

根據漳州市醫療保障中心南靖分中心移交線索，南靖醫保局執法人員對南靖縣某定點醫院進行現場檢查發現，該院涉嫌將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算，造成醫療保險基金損失。經核查，2022年1月-2023年3月期間，該院進行婦科特殊治療和理療貼（遠紅外穴位貼）治療收費時，將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算，共造成醫保基金損失25858.08元。

【案件分析】

該院在婦科特殊治療收費項目中將不屬于基金支付的婦科體檢及用棉球蘸碘伏消毒項目對應成婦科特殊治療進行收費，進行醫保結算；在理療貼（遠紅外穴位貼）收費項目中對未進行貼敷療法操作的理療項目收取了理療貼（遠紅外穴位貼）費用，將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算，造成醫保基金損失。以上兩種行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第二款“定點醫藥機構及其工作人員......定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍......”。

【處理情況】

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條“定點醫藥機構有下列情形之一的，......造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款......（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算......”的規定，參照《福建省醫療保障基金使用監督管理行政處罰自由裁量基準適用規定》的行政處罰自由裁量基準，對當事人作如下行政處罰：1.責令退回損失的醫保基金25858.08元；2.處造成損失金額1倍的罰款25858.08元。該案所涉違規醫保基金已追回，罰款已繳納。

【案件啟示】

本案中,因該院臨床醫師對醫保收費項目和物價收費錯誤理解，違反了醫療保障相關法律法規及有關物價政策，既造成了醫保基金的損失，又侵害了參保人員的切身利益。

南靖醫保以此案釋法，旨在引導定點醫藥機構進一步學深學透醫療保障法律法規及有關政策，不斷規范醫保基金使用行為，自覺維護醫保基金安全。醫保部門將充分發揮職能，依法懲處違規違法行為，切實維護好人民群眾的合法利益。

來源：漳州市醫療保障局

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